Der massive Umbruch in der Krankenhauslandschaft hat vielfältige Gründe. Bis zum Jahr 2020 sollen von den derzeit in Deutschland existierenden zirka 2100 Kliniken noch rund 1500 übrig bleiben. Klinikaufgaben oder Zusammenschlüsse sind die Ursache. Der allgemeine Branchenzwang zum Abbau von Ineffizienzen führt zusätzlich zu Kapazitätsreduzierungen.
Besonders deutliche Spuren hinterlässt die Einführung des Fallpauschalensystems als neues Abrechnungssystem zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Die Kostendefinition nicht mehr nach Verweildauer des Patienten im Krankenhaus, sondern nach Kostenfallgruppen (der
Diagnosis Related Groups - DRG) führt zu teils erheblichen Kosten- und damit Refinanzierungsproblemen einzelner Häuser. Ein Strukturwandel in der Branche besteht innerhalb des Krankenhaussektors auch durch die steigende Anzahl privater Träger im Vergleich zu den öffentlichrechtlichen Trägern.
Krankenhaussektor im Umbruch
Viele kommunale Krankenhausgesellschaften müssen in Anbetracht scharfen Wettbewerbs und massiven Kreditbedarfs sowie sinkender Förderungen aus der Dualistik verstärkt autonome Finanzierungen akquirieren. Die Deckungslücke zwischen Liquiditätsbedarf und tatsächlich verfügbaren Mitteln wird größer, sodass zum langfristig sicheren Betrieb der kommunalen Krankenhäuser externe Finanzierungsalternativen erforderlich werden.
Die Kooperation zwischen Staat und Wirtschaft über Public-Private-Partner-ship-Modelle kommt in Deutschland insbesondere mit dem PPP-Beschleunigungsgesetz in Gang. Im Verkehrswegebau und im öffentlichen Hochbau (Schulsanierungen und Gebäudeneubauten) wurde eine ganze Reihe von Projekten umgesetzt. Zudem setzt sich die Erkenntnis durch, dass unter PPP nicht die Musterlösung zur Sanierung maroder Staatsfinanzen zu sehen ist, sondern eine effiziente Beschaffungsvariante von geplanten Investitionen, sofern der Wirtschaftlichkeitsvergleich "privat versus kommunal" positiv ausgefallen ist.
Kooperation zwischen Staat und Wirtschaft
Kommunale Vorteile durch PPP-Modelle sind vor allem durch die zumeist private Vorfinanzierung bis zum Nutzungsübergang, durch Synergieeffekte der spezialisierten privaten Betriebe (Betriebskostenoptimierung) sowie der Verteilung der Investitionskosten über einen längeren Zeitraum zu sehen. Im Vordergrund der Diskussion um Methodik und Umsetzung des geeigneten PPP-Modells steht hierbei stets die Risikoallokation der typischen PPP-Teilaspekte Planung, Bau, Finanzierung, Betrieb und Verwertung zwischen Kommune und privatem Auftragnehmer.
Die zumeist langfristig ausgelegten Finanzierungen von PPP-Modellen stehen regelmäßig unter dem Postulat "Finanzierungsrisiko vom Privaten zu tragen, aber zu möglichst günstigen Konditionen". Die Art der Risikoallokation bei der Finanzierung führt daher zu sehr unterschiedlichen denkbaren Finanzierungsformen.
Finanzierungskonzepte
Finanzierungen durch Leasing: Im Zusammenhang mit Investitionsplänen in Krankenhäusern nimmt das Leasing insbesondere im Bereich der Finanzierung von Mobilien breiten Raum ein.
Leasing ermöglicht wie der kreditfinanzierte Kauf von Ausrüstungsgegenständen die unmittelbare Nutzung des Gutes, ohne dass seine Anschaffung sofort aus eigener Liquidität zu Beginn der Nutzung voll bezahlt werden muss. Die reine Nutzung des Leasingobjekts führt jedoch zu laufenden Belastungen während des Vertragszeitraums. Beim Leasing als Alternative zur Kreditfinanzierung im Krankenhaus kann wie folgt gruppiert werden: Nach dem Leasing-Geber unterscheidet man zwischen Her-steller-Leasing und dem Leasing durch eine spezialisierte Gesellschaft, nach Art des Leasing-Objekts ist zu differenzieren zwischen Konsumgüter-Leasing oder Investitionsgüter-Leasing sowie nach Art des Leasing-Vertrags zwischen Opera-ting-Leasing und Financial-Leasing.
Im Folgenden steht die Variante des Financial-Leasings im Vordergrund, bei der im Falle des Hersteller-Leasings auch die Wartungsarbeiten am Leasing-Objekt (maintenance contract) oft mit angeboten werden. Das Leasing stellt dabei in seinem wirtschaftlichen Charakter als "Objektkauf auf Mietraten" eine Alternative zur Kreditfinanzierung dar.
Starke Argumente pro Leasing auf Seiten des Krankenhauses bestehen zum einen darin, dass das Leasing-Objekt nicht beim Nutzer-Krankenhaus in der Bilanz aktiviert wird, sondern beim Leasing-Geber als wirtschaftlichem Eigentümer bilanziert wird. Die Bilanz des Krankenhauses wird somit nicht verlängert, da der Ausweis von Leasingfinanzierungen "unter dem Bilanzstrich" erfolgt.
Unmittelbar hat dies, unter Ceteris-pari-bus-Betrachtungen, positive Auswirkungen auf die quantitative Finanzanalyse zum Beispiel von Kreditinstituten. Sie untersuchen die Zukunftsfähigkeit von Krankenhäusern anhand von abgeleiteten Finanzkennzahlen des letzten Abschlusses. Bei Kennzahlen, die im Nenner das Bilanzvolumen des Unternehmens definieren, führt die Minimierung der Bilanzsumme und damit eine Nutzung von Leasingtransaktionen anstelle bisheriger Kreditfinanzierungen unmittelbar zu einer Verbesserung der Kennzahl. Beispielhaft sei die "Eigenmittelquote" genannt, die bei der Finanzanalyse von Krankenhäusern bei diversen Banken definiert wird als Summe des Eigenkapitals plus hälftige Zurechnung der Sonderposten mit Rücklageanteil dividiert durch das Bilanzvolumen. Eine 50-prozentige Anrechnung des Sonderpostens mit Rücklageanteil zum Eigenkapital folgt der Überlegung, dass "verlorene" Investitionszuschüsse zwar als Fremdkapital dem Krankenhaus zufließen, aber bei ordnungsgemäßem Verbrauch gemäß Förderantrag und -bescheid nicht zurückgezahlt werden müssen.
Besonderheiten von Leasing-Finanzierungen
Langfristig im Unternehmen verbleibende Fremdkapitalpositionen finanzieren damit, identisch zu Eigenkapital, langfristig Bilanz-Aktiva mit. Da die Optimierung der Finanzkennzahlen eine direkte Auswirkung auf das Kranken-haus-Rating besitzt, wäre der Tausch von bisher kreditfinanzierten Investitionsobjekten in zukünftig leasingfinanzierte Güter im Grundsatz eine praktikable Handlungsempfehlung hin zu einem besseren Rating. Wenn diese Allokation auf der Finanzierungsseite jedoch ein extremes, auffälliges Volumen annimmt, vermuten externe Analysten gegebenenfalls eine zwar legale, aber aktive Bilanzmanipulation zu Zwecken der besseren Außendarstellung des Unternehmens.
Auf der Suche nach "weak signals", die einen Hinweis liefern könnten, ob das Klinikmanagement ein Haus besser darzustellen versucht, als es der aktuellen Bonitätsmeinung eines Analysten entspricht, werden die durch Leasinggeschäfte definierten "Off-balance-Quoten" ab Quoten von etwa 40 Prozent als Warnindikatoren gewertet.
Zum anderen fehlt beim Leasing natürlich die Finanzierung des Objekts auf einen Schlag zu Beginn der Nutzung. Die Liquiditätsbelastung wird beim Krankenhaus auf die Leasing-Vertragslaufzeit verteilt. Dies ist in der Praxis oft die gewünschte Variante, obgleich das Leasinggeschäft in der absoluten Kostenbetrachtung teurer sein muss als eine vergleichbare Kreditfinanzierung. Bei einer Transaktion durch eine Leasinggesellschaft wird die Kalkulation der Leasingrate gegenüber dem Krankenhaus im Grundsatz beeinflusst durch die involvierten Adressen Hersteller, Leasing-Gesellschaft und Kreditinstitut.
Leasing-Refinanzierungen in Krankenhäusern werden schwerpunktmäßig bei Investitionen im EDV- und IT-Bereich sowie bei Immobilieninvestitionen genutzt. Die Vereinbarung von Geschäftsbesorgungsverträgen mit IT-Unternehmen führt zudem dazu, dass Krankenhäuser ihre Leistungen gegenüber Krankenkassen separat berechnen können - ein Vorteil im Rahmen der Pflegesätze in der Dualistik. Andere Finanzierungsbeispiele sind bei der Beschaffung von Operationsrobotern, bei Logistiklösungen in der Krankenhausapotheke oder bei der Speisenverteilung im Catering bekannt.
Projektfinanzierungen: Im klassischen
Modell der Projektfinanzierung übernimmt ein Konsortium die Finanzierung der Investition, beispielsweise die Sanierung städtischer Schulen und deren Facility Management für 25 Jahre. Im Gegenzug zahlt die Kommune für diese Leistungen langfristig einen jährlichen Betrag. Kreditnehmer ist in der Regel eine Gesellschaft, die allein den Zweck der Umsetzung des jeweiligen Projekts zum Ziel hat.
Da Kreditinstitute bei einer Projektfinanzierung regelmäßig nicht die Gesellschafter an sich in die Haftung nehmen können, müssen bei ordentlichem Projektverlauf die Cash-Flows der geschaffenen Projektgesellschaft den Schuldendienst der Finanzierung abdecken. Für die Projektfinanzierungs-Entscheidung wird sich die Bank über die Analyse der Projektrisiken, der Managementabsprachen, der Cash-Flow-gestützten Finanzkonzeption und der umfassenden Vertragsdokumentation nähern.
Projektfinanzierungen sind durch erhöhte Kreditrisiken und Eigenkapitalkosten der Banken sowie aufgrund der komplexeren Strukturen und der Einbindung verschiedener Experten und Berater natürlich wesentlich teurer als kommunal verbürgte Finanzierungen. Hinzu kommt die Bewältigung einer vorgeschalteten, oft langfristigen und kostenintensiven Ausschreibungsphase.
Bedeutung von ÖPP
In Deutschland spielt die Finanzierungsform der Projektfinanzierung bei voller Übernahme der Finanzierungsrisiken durch den Privaten mit zirka einem Drittel Anteil an allen umgesetzten PPP-Modellen eher eine geringe Rolle. Grund: Die große Mehrheit der von den Kommunen ausgeschriebenen PPP-Modelle zeigen Volumina unterhalb von 20 Millionen Euro, wobei Projektfinanzierungen für Banken erst bei deutlich größeren Beträgen interessant werden. Dagegen werden derzeit rund zwei Drittel der Projekte via Forfaitierung mit Absicherung durch die Kommune vollzogen.
Kommunale Forfaitierung: Bei der Finanzierung über die Forfaitierung (Forderungsankauf) werden zukünftige Entgelte der Kommune, die ein privater Leistungserbringer in einem PPP-Modell erwartet, bereits zu Beginn der Investition an den Bankpartner verkauft. Basis dieses Modells ist ein vorhandener langfristiger Leistungsvertrag zwischen Kommune und einer Unternehmung, die für ihre zu erbringende Leistung zukünftig Geldzuflüsse erwartet. Das Unternehmen deckt seinen Finanzierungsbedarf durch den zufließenden Barwert der zu verkaufenden Forderungen an die Bank. Der Forderungsverkauf erfolgt dabei regresslos. Das Bonitätsrisiko des Forderungsschuldners Kommune geht somit auf die ankaufende Bank über.
Die Unternehmung haftet nur für das tatsächliche Entstehen der verkauften Forderung (Veritätshaftung). Aus Banksicht findet ein Wechsel des Risikoträgers vom Unternehmen zur Kommune statt. Um jedoch auch kommunalnahe Konditionen bei einer Forfaitierung darstellen zu können, muss die Bank sich gegen Störungen im Leistungsvertrag zwischen Kommune und Unternehmen absichern. Der Grundvertrag könnte aufgrund einvernehmlicher Auflösung, außerordentlicher Beendigung durch eine der Vertragsseiten oder durch Unternehmensinsolvenz beendet werden. Erst eine kommunale Zusatzvereinbarung zum Forfaitierungsvertrag, in der die Kommune die einrede- und einwendungsfreie Zahlung von Entgelten definiert, ermöglicht kommunale Konditionen.
Für jeden Fall der Vertragsbeendigung übernimmt die Gebietskörperschaft die Pflichten des Betreibers aus dem Forderungskaufvertrag. Regelungen für den Fall der ordentlichen/außerordentlichen Leistungsvertragsbeendigung sind so gestaltet, dass der kommunale Partner bei Vertragsbeendigung das Betriebsvermögen für die weitere Erfüllung der Aufgabe übernimmt. Die dann dem privaten Betreiber zu zahlende Entschädigung soll mindestens dessen Finanzierungsrestverbindlichkeiten decken.
Vorteile der kommunalen Forfaitierung: Durch Ausnutzen der bereits vorhandenen Leistungsbeziehung beziehungsweise der Zahlungsströme (langfristige periodische Geldzahlungen) ist sie einfach zu implementieren. Eine volle Absicherung des Zinsänderungsrisikos während der Finanzierungslaufzeit ist möglich, da im Gegensatz zu Kreditlösungen hier auch Zinsbindungen von zehn Jahren und mehr gegenüber der GmbH möglich und empfehlenswert sind (Ausschluß des Kündigungsrechts gem. § 489 Abs. 3 BGB). Die Einrede- und Einwendungsverzichtserklärung als Finanzierungsabsicherung durch eine Kommune wird nicht auf den Bürgschaftsrahmen angerechnet, denn sie wirkt zwar wie eine Bürgschaft, ist aber formaljuristisch keine. Es ermöglicht große Planungs- und Kalkulationssicherheit durch Einbau von Zinssicherungs- und Liquiditätssteuerungsinstrumenten. Die Gesamtfinanzierung bis Tilgungsende in zum Beispiel 30 Jahren ist bereits mit Finanzierungsbeginn vollständig transparent. Sie zeichnet sich durch geringen Aufwand und hohe Flexibilität aus.
Kommunen, Bundesländer und Bund leisten inzwischen große Anstrengungen zur Belebung der Beschaffungsaktivitäten von Investitionsgütern über Öf-fentlich-Private Partnerschaften. Viele Bundesländer haben dazu PPP-Leitfäden veröffentlicht und der Bund will die Grundlagenarbeit hierzu nachhaltig stärken über die ÖPP Deutschland AG.
Probleme von ÖPP
Auf kommunaler Ebene gibt es parallel eine lebhafte Diskussion um das Für und Wider dieser strukturierten Beschaffung unter Einbindung privater Partner und diverse zu beobachtende Vorbehalte und Besonderheiten bei dieser Beschaffungsform. Da Kreditinstitute sich üblicherweise nicht selbst beim kommunalen Auftraggeber bewerben können, sondern die Finanzierung der Investition häufig beim Auftragnehmer der gewerblichen Wirtschaft abgebildet wird, kommt den Finanzierern nicht selten auch eine aufklärende Funktion gegenüber der Kommune zu. Ausschnittsweise sind einige Problemkreise beispielhaft dargestellt.
Eignung des Investitionsgutes: Ist das zu beschaffende Gut in seiner Leistungsbeschreibung wenig komplex, konfektioniert, standardisiert oder unterliegt es zum Beispiel einem zuverlässigen Markt- oder Börsenpreis, ist ÖPP wenig leistungsfähig. Je komplexer (und teuer) die Eigenbeschaffung eines Gutes für die Kommune ist, desto attraktiver wird ÖPP. Dies ist ein Grund dafür, warum vor allem im Hoch- und Tiefbaubereich ÖPP seine größte Bedeutung erlangt.
Richtige Risikoallokation der Kommune: ÖPP-Projekte zeigen besondere Vorteile durch das Einbringen privaten Fach-Know-hows und Kostenoptimierungen durch eine optimale Risikoverteilung der einzelnen Projektphasen auf die beiden beteiligten Beschaffungspartner. In der Betrachtung der typischen Phasen eines ÖPP-Modells (Planung, Bau, Finanzierung, Betrieb und Verwertung) steht hierbei vor allem die Finanzierung und Verwertung im Fokus. Nicht immer ist jedoch eine totale Risikoabwälzung auf den privaten Partner die effizienteste Konstellation. Erkennbar ist in aktuellen Projekten die Tendenz, möglichst alle Risiken voll auf den Privaten zu übertragen. Ein Trugschluss wäre hierbei die Vermutung der Kommune, die eigene Position unbegrenzt verbessern zu können, je mehr Risiken übertragen werden. Im Gegenzug würde der private Partner gegebenenfalls so hohe Risikoprämien kalkulieren, dass das Projekt unattraktiv wäre.
Wahl des geeignetsten Vergabeverfahrens: Seit Ende 2006 gelten für Bauaufträge mit 5,278 Millionen Euro netto und Warenliefer- und Dienstleistungsaufträgen mit 211 000 Euro netto Schwellenwert Pflichten zu europaweiten Ausschreibungen nach VOF oder VOB/A oder VOL/A. Je nach Charakter des Beschaffungsgutes sind die denkbaren alternativen Verfahren unterschiedlich gut zur Erlangung von Kosten- und Know-how-Synergien geeignet. Je komplexer das Investitionsgut zu beschreiben ist, desto abstrakter könnte die Beschreibung seitens der Kommune sein, mit dem Ziel, erst in einem Kommunikationsprozess alle Leistungskriterien genauer zu bestimmen. Der Private erhält somit Gestaltungsspielraum mit seinem Spezialwissen zum Nutzen der Kommune.
Vier Verfahrensarten
Beim offenen Verfahren (Öffentliche Ausschreibung) ist der zu vergebende Auftrag nach konkreten Form- und Fristvorschriften zu veröffentlichen. Grundsätzlich kann jeder Interessent an einer Bewerbung teilnehmen. Die Teilnehmerzahl ist nicht begrenzt. Beim nicht offenen Verfahren (Beschränkte Ausschreibung) dürfen nur diejenigen Interessenten ein Angebot abgeben, die durch den Auftraggeber hierzu aufgefordert werden. Dem Verfahren geht daher ein vorgeschalteter Auswahlprozess, der sogenannte "öffentliche Teilnahmewettbewerb", voraus.
Das offene und das nicht offene Verfahren haben gemein, dass hier nur über "Zweifel bezüglich der Angebote oder Bieter" zu diskutieren ist, nicht aber über technische Ausführungsänderungen, Optimierungen des Leistungsumfangs oder angebotene Preise. Dies wird in der Praxis oft vernachlässigt, gerade bei komplexeren Beschaffungen wie Immobilien. Eine falsche Grundsatzentscheidung über das geeignetste Verfahren nimmt dann die Chance auf einen Dialog hin zur steten Optimallösung des Angebots.
Im Verhandlungsverfahren ist der vorgeschaltete Teilnahmewettbewerb zwingend. Mit einem oder wenigen ausgewählten Bietern wird weiterverhandelt, und zwar über alle Angebotsaspekte, insbesondere auch Leistung und Preis. Bei PPP-Projekten wird diese weniger förmliche Vergabeart häufig angewandt, zumal sie der Komplexität von Lebenszyklusprojekten besser gerecht wird. Die Kreativität und das Generieren von Kostensynergien durch den Privaten wird gefördert.
Beim wettbewerblichen Dialog handelt es sich um ein dreistufiges Verfahren aus öffentlichem Teilnahmewettbewerb, einer Dialogphase mit ausgewählten geeigneten Unternehmen mit dem Ziel, Angebotsausgestaltungen zu modellieren, die den Bedarf des Auftraggebers am besten abdecken. Was bei den übrigen Formen der Vergabeverfahren gegebenenfalls zum Bewerberausschluss führen kann, nämlich das Diskutieren von Leistungen und Preisen bis zur fertigen Konsenslösung zwischen Bewerber und Anbieter vor Angebotsabgabe, ist typisches Merkmal im wettbewerblichen Dialog.
In jedem Fall ist der ausschreibenden Kommune bei der Wahl des Verfahrens, der Ausscheibungsformulierung und der Durchführung bis zur Zuschlagserteilung ein professioneller, erfahrener Berater sehr zu empfehlen. Der Markt zeigt leider auch unschöne Begleiterscheinungen in PPP-Verfahren, die ihren unerfreulichen Höhepunkt gelegentlich in blockierenden willkürlichen Widerspruchsverfahren vor den Vergabekammern erlangen. Die Chancen des Verfahrens aus Sicht des auftraggebenden Krankenhauses bestehen in der Einbindung privaten Experten-Know-hows, in Kostensynergien, fixen Termindefinitionen und zumeist rascherer Projektumsetzung. Außerdem herrscht Einigkeit, dass über derartige Beschaffungsprojekte die Verwaltung des Auftraggebers entlastet wird und das Denken in Effizienzoptimierung gefördert wird.
ÖPP-Verfahren bei Krankenhäusen
Risiken des auftraggebenden Krankenhauses sind vor allem dann erkennbar, wenn der private Partner sehr hohes und projektspezialisiertes Wissen besitzt, sodass er fachlich den Auftraggeber dominieren kann und sich zur Projektrealsierung unentbehrlich macht. Umgekehrt kann ein fachlich unzureichender privater Partner das Projekt verzögern oder umwerfen, falls ordentliche oder außerordentliche Kündigungen des Vertrags notwendig würden. Ein Schwäche könnte auch die Langfristigkeit eines PPP-Projekts an sich sein, denn die feste Definition zahlreicher Investitionsdeterminanten kann zur Unflexibilität bei notwendigen Marktänderungen führen.
Die Vorteile in PPP-Verfahren aufseiten der Auftragnehmer liegen in stetigen langfristigen Ertragszuflüssen eines kommunalen Zahlungsverpflichteten und in Erschließungen erweiterter Geschäftsfelder. Zudem können Auftragserfüllungen zugunsten des Allgemeinwohls zu Imagegewinnen führen.
Besondere Risiken des Auftragnehmers bestehen in zu streng definierten Einflussnahme- und Interventionsmöglichkeiten des Auftraggebers gemäß Projektvertrag. Eine geänderte öffentliche Interessenlage könnte trotz ordnungsgemäßer Projektausführung des Privaten zum Scheitern führen. PPP-Vergabeverfahren könnten aus privater Sicht auch rein "pro forma" geführt werden, wenn die Meinung vorherrscht, dass der Auftraggeber bereits im Vorfeld einen Wunschpartner definiert haben könnte. Probleme insbesondere für kleinere Bewerber bei Bauprojekten sind auch in Finanzierungsthemen zu sehen. Oft erwartet der Auftraggeber eine Vorfinanzierung bis Nutzungsübergang der Immobilie, um erst nach der Bauphase eine kommunale Absicherung der Finanzierung anzubieten. Je nach Projektvolumen ist dies aber oft nur großen Adressen möglich, die finanzstark genug sind und die Investition über eigene Banklinien vorfinanzieren können. Dies kommt oft genug einem natürlichen Marktausschluss der kleineren, oft regional ansässigen Unternehmen zugunsten von Konzernen gleich.